年僅30歲的張女士被確診為急性白血病后，接受造血干細胞移植。未曾想，4個月后她突然開始腹瀉，考慮到可能是因飲食油膩所致，她便調(diào)整了飲食結(jié)構(gòu)。然而，清淡飲食1周也未能讓腹瀉好轉(zhuǎn)。虛脫的張女士再次前往醫(yī)院就診，看似普通的腹瀉被確診為移植后腸道排異反應(yīng)，必須立即接受治療。經(jīng)綜合評估，醫(yī)院推薦張女士前往高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心上海閘新醫(yī)院接受治療。造血干細胞移植后，發(fā)生腸道重度排異的臨床治愈率僅10%~20%，這場“突圍戰(zhàn)”該如何打？

突襲：移植后3個月是排異高峰

造血干細胞移植是治療許多血液惡性疾病的有效方法，而排異（即移植物抗宿主病GVHD）是造血干細胞移植的主要并發(fā)癥和重要致死原因。

“接受干細胞移植后的3個月是一道坎，3個月內(nèi)易發(fā)生急性排異，最常見的表現(xiàn)形式是皮膚排異、肝臟排異和腸道排異。其中，嚴重腸道排異的危險系數(shù)zui高，發(fā)生率約為10%。”閘新醫(yī)院血液科李肅主治醫(yī)師介紹，“移植后的3~12個月內(nèi)，移植病人發(fā)生排異的風險降低，免疫抑制劑可逐步減量，但在減量的過程中，排異有被誘發(fā)的可能。而張女士發(fā)病時正處于免疫抑制劑的減量過程中，同時又可能吃了油膩、不清潔的食物，多種因素誘發(fā)了腸道排異。”

交戰(zhàn)：免疫抑制劑用量是關(guān)鍵點

張女士的治療分為3個階段，分別是抗腸道排異、恢復(fù)腸道功能和恢復(fù)造血細胞功能，這一治療過程很具代表性。

“腸道排異是由于干細胞供、受體間存在免疫遺傳學(xué)差異，植入的免疫活性細胞在腸道發(fā)起‘攻擊’。所以，在我們拿起免疫抑制劑這個有力武器來抑制免疫活性細胞的攻擊后，患者腸道分泌物慢慢恢復(fù)到500~600毫升/天的正常水平。第二階段的治療重點在于促進腸道功能修復(fù)，幫助患者恢復(fù)進食。第三階段則是針對貧血和白細胞低的現(xiàn)象進行治療。因前期治療過程中輸注過多紅細胞，造成鐵過載。通過靜脈祛鐵減少骨髓中沉積過多的鐵，改良造血‘土壤’，使骨髓造血機能恢復(fù)正常。”李肅介紹，“通過治療，張女士的造血功能恢復(fù)、血象改善，不僅能自主吃飯，也沒有任何感染并發(fā)癥，現(xiàn)已康復(fù)出院。”

在治療過程中，免疫抑制劑的用量是關(guān)鍵因素。“在初期，大劑量使用免疫抑制劑雖可控制排異，但同時會引發(fā)免疫力低下，繼發(fā)細菌、真菌和病毒感染。可以說，免疫抑制劑的用量就如同在懸崖上的蹺蹺板上找平衡點。” 高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心醫(yī)療總監(jiān)朱駿坦言，“免疫抑制劑的使用劑量往往沒有標準答案，全憑移植醫(yī)生獨特的感覺和經(jīng)驗來拿捏，可以說，這就是醫(yī)學(xué)的平衡之術(shù)了。”

防守：雙管齊下規(guī)避排異風險

移植預(yù)處理方案能夠從一定程度上預(yù)防移植排異的發(fā)生，不過，目前學(xué)術(shù)界對排異zui佳預(yù)防方案仍有爭議。每家移植中心所使用的方案不盡相同，又各具特點。

朱駿介紹：“目前看來，常規(guī)預(yù)防排異藥物能控制住絕大多數(shù)的排異反應(yīng)。而且，針對半相合移植與全相合移植在供、受體匹配程度不同，移植預(yù)處理方案也做了相應(yīng)的調(diào)整。因此，相較于全相合移植，半相合移植病人的嚴重排異發(fā)病率也未見顯著增加。”

移植后的管理也非常重要，小小一點疏忽就可能釀成威脅生命的大禍。“干凈、清淡是移植病人的飲食準則，所有食物均應(yīng)燒熟煮透，水果需去皮后食用，不能食用過于油膩的食物。同時，要做好防曬，避免皮膚損傷。”李肅強調(diào)，“移植病人應(yīng)長期遵醫(yī)囑隨訪，與醫(yī)生保持緊密、良好的溝通。一般來說，移植后3個月內(nèi)每周隨訪1次；3~6個月，兩周隨訪1次；6~12個月，每月隨訪1次。此后，隨訪周期將逐漸拉長。我院的每名血液科醫(yī)護人員身后都‘拴’著許許多多的移植病人，為做好移植后管理，我們建了很多醫(yī)患溝通群，就是為了及時了解并解答移植病人的各種問題。”

專家介紹

朱駿

高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心 醫(yī)療總監(jiān)

副主任醫(yī)師

上海市醫(yī)學(xué)會血液學(xué)專科分會區(qū)縣協(xié)作組委員。畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，曾就職于上海市第一人民醫(yī)院血液科，擁有20余年血液病診療經(jīng)驗。臨床及科研主攻方向是造血干細胞移植治療難治性血液病，尤其在T細胞淋巴瘤治療方面有豐富的經(jīng)驗。

擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。

李肅

高博醫(yī)學(xué)（血液病）上海研究中心 主治醫(yī)師

醫(yī)學(xué)博士

原上海市第一人民醫(yī)院血液科主治醫(yī)師，畢業(yè)于上海交通大學(xué)，取得血液學(xué)碩士學(xué)位，南京醫(yī)科大學(xué)血液學(xué)博士，擁有10年專業(yè)血液病診治診療經(jīng)驗。臨床研究主攻方向是造血干細胞移植患者肺部并發(fā)癥的診斷和治療。李肅醫(yī)生對移植后肺部并發(fā)癥的診治有豐富經(jīng)驗和獨到見解。作為項目責任人主持在研1項上海市科委課題——異基因造血干細胞移植患者肺部并發(fā)癥肺泡灌洗液多參數(shù)診斷體系的建立。

擅長：精準個性化造血干細胞采集，以及血液病肺部感染的診治。同時對各類貧血，血小板減少的診治，惡性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血細胞綜合癥等診治，造血干細胞移植治療有著豐富的經(jīng)驗。

排版：Shiny

記者：瞿乃嬰

文章來源：上海大眾衛(wèi)生報